ネームインポエム デジタルフォトタイプ

　下記に注文者情報をご記入ください。

〒例：999-9999

例：東京都千代田区永田町○-○-○
選択北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

例：山田太郎

例：ヤマダタロウ

例：99-9999-9999

例：999-9999-9999

ご注文者のメールアドレスをご記入ください

メールアドレス確認用に再度同じアドレスをご記入ください。

　ご注文者の住所と違う場合はご記入ください。

〒例：999-9999

例：東京都千代田区永田町×-×-×
選択北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

例：山田花子

例：99-9999-9999

　ご注文に際して必要事項をご記入ください。

フレーム色をお選びください。

おまかせ White Pink

名前：
かな：
年齢：続柄：　　性別男性女性

名前：
かな：
年齢：続柄：　　性別男性女性

その他をお選びの場合は右欄に用途をご記入ください。
その他両親プレゼント新郎方両親プレゼント新婦方ウェルカムボード記念品引出物

無有

「有」をお選び頂いた場合はお二人のお名前で印鑑をお作りし、ポエムに入れることができます。追加料金5,250円

「無」をお選び頂いた場合は無料で作家の印をお入れしています。

オリジナル印鑑有りのお客様はご記入ください。
例：信二＆優
＆

例：2011年01月01日
年月日

代金引換銀行振込


弊社にてお客様のご注文確認後、担当者より折り返し、詳しいご注文内容の確認及び、金額をお電話又はメールにてご連絡いたします。

銀行振込の場合、下記口座番号にお振込みください。
【トマト銀行　三門支店　普通口座　6549421　ｶ)ｳｨﾙﾋﾞｰ】
お振込み人名義は注文者と確認できる名義でお願いいたします。お振込みの場合、入金確認後の発送となります。

配達希望日の指定がある場合はご記入ください
例：2011年01月01日
年月日

ネームインポエムをどちらで知られましたか？
ご選択ください 雑誌・情報誌を見て（ゼクシィ） 雑誌・情報誌を見て（メロン） 雑誌・情報誌を見て（その他） インターネットを見て（willbeサイト） インターネットを見て（ゼクシィサイト） インターネットを見て（メロンサイト） インターネットを見て（その他） 友人・知人の紹介 以前、購入またはもらったことがある 各種イベント・実演販売を見て

その他をお選びの場合は下記にご記入ください